Bijzonder interessant boek, waarvan de relevantie alleen maar groter gaat worden.
Deze “gereedschapskist“ is niet alleen relevant voor medisch specialisten, maar ik denk voor zeer vele professionals én bestuurders in de zorgsector.
“Dokters beter maken”, in de zin van helpen beter en leuker doen functioneren, zal in de toekomst een nog veel groter uitdaging worden.
Ik wil dit met onderstaande ‘observaties en waarnemingen’ illustreren. Deze sluiten zeker aan bij de inhoud van jou boek.
Mijn observaties en waarnemingen zijn verder uitgewerkt in een drietal essays die in september verschijnen.
1. Ik zie een drietal fasen, die ik afleid uit jou boek en dat van van der Heyden.
De eerste fase is de fase dat de medisch specialisten nog echt zelfstandig werken en het ziekenhuis louter zien als faciliterend t.o.v. hun handelen.
In relatie tot de client noem ik dit de periode: voor de patiënt.
De tweede fase is de fase dat de specialisten en het ziekenhuis meer en meer met elkaar te maken krijgen. De noodzakelijkheid hiervoor is vooral gelegen in de sterke toename van de “ medische technologie“ en de zeer grote investeringen die hiermee zijn gemoeid. Deze hoge “ vaste kosten” vereisen grootschaligheid en veel samenwerking met vele andere professionals. (b.v. verpleegkundigen, die steeds meer de spil worden in het ziekenhuis, maar ook andere paramedische professionals.)
De multidisciplinariteit over specialismen heen is sterk aan het toenemen en zal verder toenemen, waardoor de betekenis van de (disciplinaire) vakgroepen verder onder druk komt te staan.
In relatie tot de patiënt noem ik dit de periode: met de patiënt.
De derde periode wordt gekenmerkt door de sterk veranderende positie van de patiënt/cliënt. De regie in de zorg verschuift van de medisch specialist/verpleegkundige naar de patiënt/cliënt. (Ik noem dit het ‘prosumenten-model’. In de essays die in september verschijnen wordt dit verder uitgewerkt.)
Dit betekent dat de rol en positie van de medisch specialist sterk gaat veranderen.
Ik noem dit in relatie tot de patiënt de periode: door de patiënt.
2. In je boek heb je het op meerdere plaatsen over de veranderende ‘context’ van de medisch specialist en het ziekenhuis.
Ik wil eerst iets zeggen over de ziekenhuisbekostiging en de honorarium-systematiek van medisch specialisten.
In je boek beschrijf je de ontwikkeling in de ziekenhuisbekostiging en de honarariumssystematiek van medisch specialisten. besloten ,enz.
Inderdaad hebben we sinds ca. 1985 voor de ziekenhuizen de budgettering (met bepaalde nuanceringen). Sinds ca.1995 hebben we dat ook voor de honoraria van de medisch specialisten.
Vanaf 2005 hebben we de ziekenhuisbudgettering vervangen door “prestatiebekostiging”, gebaseerd op de DBC/DOT’s, met onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Er wordt onder- handeld over tarieven en volumina per DBC/DOT.
Maar FEITELIJK hebben we nog altijd een budgetsysteem, aangevuld met volumeplafonds. Echter veel te ingewikkeld. De DBC/DOT-tarieven zijn alleen maar Verrekentarieven en hebben met de werkelijkheid helemaal niets te maken.
M.b.t. de honoraria hebben we (behoudens een korte periode onder Klink met iets van uurtarieven) ook een vorm van budgettering gehad. Het honorarium-budget wordt achter de ‘voordeur’ (nu van het MSB) onderling verdeeld.
Ik zie de afgelopen 30 jaar een zeer grote innovatie in de ziekenhuiszorg. Dat komt -in mijn ogen- omdat we zijn blijven werken met een budgetsysteem. Er worden per zorgverzekeraar ( vier groten en de ‘kleintjes’) vaste omzetafspraken gemaakt, aangevuld met volumeplafonds. Die worden -op een veel te ingewikkelde manier- vertaald in verrekentarieven per DBC/DOT. Dus werken we niet met het (formele) prestatiebekostigingssysteem.
Gelukkig zijn ziekenhuizen/specialisten zo verstandig geweest om niet de route op te gaan van de prestatie-bekostiging. Ik heb als bestuurder van Achmea Zorg enkele jaren moeten onderhandelen met ziekenhuizen over tarieven, volumina en kwaliteit per DBC/DOT.
Echt kansloos, het heeft echt niet gewerkt.
Dit heeft geleid tot een verdere interactie/synergie tussen ziekenhuizen en medisch specialisten. Ik ken hele mooie voorbeelden van gezamenlijke investeringen door ziekenhuis en MSB’s.
De regierol van de zorgverzekeraar wordt door de cliënt overgenomen. Het ziekenhuis/honorarium-budget zal als ‘allocatiesysteem’ vanuit de overheid, met een uitvoerende rol van zorgverzekeraars, alleen maar belangrijker worden. Maar de ‘aanwending van het budget’ binnen het ziekenhuis zal veel meer op geleide van de cliënt gaan plaatsvinden.
Een vorm van ‘cliëntvolgende’ bekostiging.
Laurens, dit zijn mooie voorbeelden van jouw droom in Medisch Contact in 1993.
3. T.a.v. de “context” wil ik nog wijzen op de ontwikkeling van de “precisiegeneeskunde”. De zorg wordt -door allerlei wetenschappelijke ontwikkelingen, DNA, klinische genetica, weesgeneesmiddelen, enz.- steeds meer op de individuele cliënt afgestemd.
Protocollen, RCT’s, enz., krijgen een geheel andere betekenis. Dit impliceert een veel groter beroep op de specialist, met zijn team, om in te spelen op de individuele cliënt. Terugval op de beroepsgroep gaat ook fundamenteel veranderen. Een terugval-mogelijkheid op de beroepsgroep voor de individuele medisch specialist gaat echt op de schop. De specialist zal, met zijn team, de klus moeten klaren.
De onzekerheid c.q. de uitdaging voor de specialisten zal gaan toenemen, enz.
Kortom, Laurens, zo maar wat gedachten/ontwikkelingen, die het “ambacht/professie” van de medisch specialisten fundamenteel doen veranderen.
En daarbij kan jouw “gereedschapskist“ een belangrijk ondersteuning bieden.
Nog veel belangrijker dan nu reeds.
—Prof.dr. Guus van Montfort,
Hoogleraar gezondheidseconomie en medische technologie TUT